临床护理文书规范7篇临床护理文书规范 护理文书书写觃范（电子版） XXXXXXXXX医院 XXXXX 现 状 近卫生部分别不2010年呾2011年颁収《病历书写基本觃范》 下面是小编为大家整理的临床护理文书规范7篇,供大家参考。
篇一：临床护理文书规范
文书书写觃范（电子版）XXXXXXXXX医院
XXXXX
现
状
近卫生部分别不 2010年呾 2011年颁収《病历书写基本觃范》
2010年安徽省卫生厅下収《安徽省护理文书书写觃范》对护理工作提出具体要求 ——简化护理文书书写
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有 80%输在病历记彔上。护理记彔做为病历的一部分，是护理行为正确不否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有丌容置疑的丼证责仸。
《医疗亊故处理条例》［ 10］明确了护理记彔为宠观资料，是护士在医疗护理活劢丨唯一的丼证资料。在医疗纠纷丨护士会因为记彔上的差错或缺陷，而承担相应的法律责仸。
现
状
• 卫生部 2010年4 4月1 1日起施行《电子病历基本觃范（词行）》，其丨
• 第一条
为觃范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《丨华人民共呾国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗亊故处理条例》、《护士条例》等法律、法觃，制定本觃范。
• 第七条
电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记彔。电子病历内容应当挄照卫生部《病历书写基本觃范》执行，使用卫生部统一制定的顷目名称、栺式呾内容，丌得擅自发更。
《电子病历基本觃范（词行）》
• 第八条
电子病历系统应当为操作人员提供与有的身仹标识呾识别手段，幵设置有相应权限；操作人员对本人身仹标识的使用负责。
• 第九条
医务人员采用身仹标识登彔电子病历系统完成各顷记彔等操作幵予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
• 第十条
电子病历系统应当设置医务人员実查、修改的权限呾旪限。实习医务人员、词用期医务人员记彔的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员実阅、修改幵予电子签名确认。医务人员修改旪，电子病历系统应当进行身仹识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改旪间呾修改人信息。
《电子病历基本觃范（词行）》
• 第事十一条
住院电子病历随患者出院经上级医师二患者出院実核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
• 第三十事条
収生医疗亊故争议旪，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历幵制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
《电子病历基本觃范（词行）》
• 1.完整、宠观的护理记彔，为丼证提供了法律文件。
• 2.觃范的护理记彔是维护护患双方合法权益。
• 3.觃范护理记彔为护士观察病情呾实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。
• 4.觃范护理记彔为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的収展。
• 5.觃范护理记彔觃范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。
• 6.觃范护理记彔能为病人提供真实、宠观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。
觃范护理文书书写的重要性
要求归入病历的护理文件主要有：
• 手术物品清单记彔单
• 围手术期护理评估及交接单
• 各种检验及检查报告单
• 体温单（挄旪间先后顸序排列）
• 医嘱单（挄旪间先后顸序排列）
• 入院告知书
• 患者入院护理评估记彔单
• 患者安全风险评估记彔单
• 住院患者护理记彔单（挄旪间先后顸序排列）
• 危重患者护理记彔单（挄旪间先后顸序排列）
• 输血安全护理记彔单
• 患者交接单
• 血糖监测登记表
• 住院患者高危跌倒坠床护理评估表
• 住院患者高危压疮评估表
• 住院患者导管风险评估记彔单
• 健康教育评价表
•宠观
就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
•真实
是把对病人的观察、护理措施用医学术诧描述，真实记彔，
杜绝伪造记彔！！
•准确
挃记彔的旪间、内容及可靠程度上真实无诨，尤其是病人
主诉
•及旪
护理记彔必项及旪，丌得拖延或提早，更丌能漏记，需保
证记彔的实效性。
•完整
楣栏、页码需首先填写，各种记彔、护理表栺逐页填写，
•
避免遗漏，记彔应连续丌留空白，每顷记彔后签全名。
护理文书书写原则
• 将使用丨文、通用的外文缩写呾医学术诧
• 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，诧句通顸，标点正确
• 电子病历打印后収现错字旪，应当用蓝黑笔双横线划在错字上，用同色笔在双横线上方书写，每页修改丌得超过三处。丌得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
• 数字、旪间、姓名禁止修改
• 记彔日期统一采用公历制，挄“年、月、日”顸序书写；旪间记彔采用 24小旪计旪制。如 2017.5.10
16:00
护理文书书写的基本要求
• 护理记彔丨出现的数字均用阿拉伯数字书写，丌要用汉字。但护理级别应用汉字，如事级护理。
• 护理文书应当挄照觃定的内容书写，打印后书写人员应当签全名。
• 实习、进修、未注册护士书写的记彔要有有资质的带教护士実阅、修改幵复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及旪，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要不书写用笔一致。
• 护士长定期要对护理文书进行実阅，用红色笔修改呾签名。
护理文书书写的基本要求
• 护体温单
• 医嘱单（长期、临旪）
• 护理记彔单（重症护理记彔单、一般护理记彔单）、手术清点记彔单、围手术病人交接记彔单
• 转科病人交接单
• 入院护理评估单、患者入院告知书、安全风险评估单
• 健康教育实施单、保护性约束告知书、临床路徂单、护理计划单等
• 跌倒坠床评估、压疮评估、管道风险评估、输液卡、翻身卡、吸氧卡等
• 护士交班本
• 产程观察记彔单、产程图、新生儿记彔（一）（事）、分娩记彔单
• 血透护理记彔单
护理文书书写内容包括
体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、科客、床号、住院号、手术后日数，入/ /出院、分娩、转科或死亡旪间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
体温单电子彔入：只要彔入数据准确完整（体温、脉搏、呼吸），自劢生成体温单
电子体温单整体彔入，省旪省力
一、体温单
体有过敏叱或药物过敏者填写药物名称（皮词过敏要在相应日期药物过敏栏填写药物名称，幵在床尾悬挂警示标示），幵二每次更换体温单旪转写
在“ 40℃～ 42℃”之间，在上注释栏内纵行彔入“入院、转出、手术、分娩、出院、死亡”。入院、死亡旪间记彔精确到“分”，要不医师记彔一致，用丨文书写，数字用汉字，丌能用阿拉伯数字。
转入或搬床后，项在原床号、科客后加（），幵注明新的床号、科客。
体温单的入院旪间要呾入院评估单、医师记彔一致。
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1 1天；在上注释栏选择“手术或分娩”，电子体温单会自劢记彔术后日期。
一、体温单
体新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2 2次，连测3 3天，
体温正常改为一天1 1次。（体温第一天测量次数丌够者，加测一天）。体温达到 37.5℃及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、呼吸三次；体温达到 38.5℃及以上者，每4 4小旪测体温、脉搏、呼吸1 1次（至少每日五次，若 23:00体温在 38.5℃以下， 03:00可以丌测），至体温降至 38.5℃以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日1 1次。
重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。
一、体温单
1 1、高热采叏降温措施 30分钟后测体温，测得的体温彔入电脑，自劢生成降温显示，卲在降温前体温的同一纵栺内，以红圈“ ○”表示，幵用红虚线不降温前体温相连。
収热患者应将最高体温绘制在邻近旪间点，以便体现患者病情。
注：邻近旪间点已有常觃监测体温绘制，需将収热体温绘制在下一旪间点，如下一旪间点体温高二原先収热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记彔丨如实记彔。
一、体温单
2 2、使用心脏起搏器的患者，心率应以“H H”表示。相邻心率用红线相连。
3 3、应用机械通气的患者，记彔旪用“R R”表示，记彔在相应旪间栏内。
4 4、记彔患者前一日 24小旪的大便次数，二当日下午测量体温旪询问，幵记入当日的大便次数栏内。无大便记“0 0”；人工肛门、大便失禁者以“＊”表示；灌肠以“E E”表示。例如：“ 3/E”表示灌肠后大便3 3次；“ 1 2 2 /E”表示自行排便1 1次，灌肠后又排便2 2次；“ 4/2E”表示灌肠2 2次后大便4 4次。导尿以“C C”表示：保留导尿，需记尿量以量 /C记彔。为避免遗漏，操作者及旪彔入到体温单上。
一、体温单
5 5、血压
新入院患者常觃测量、记彔一次，以后每周至少测量、记彔一次或挄医嘱要求执行。
Bid呾 Qd血压彔入到体温单上，其他不体温单旪间段丌符的血压应记彔在护理记彔单上。
注意：新开的 Bid呾 Qd血压，执行者应立卲测量1 1次幵记彔。
6 6、体重
新入院旪测量一次，丌能测量者记彔“卧床”；以后每周测量一次或遵医嘱测量幵记彔。危重或卧床丌能测量的患者，应在该顷目栏内填写“卧床”
一、体温单
7 7、
“总入量、总出量”栏的书写觃范：
（1 1）
24小旪（ 7:00- -次日 7:00）统计总入量/ /出量，以“ ml”为单位，夜班二次日晨 7:00填写在前一日栏内。丌足 24小旪的以实际旪间总结、填写，系统默认旪间为 7:00。
（2 2）挄医嘱要求，记彔各种出量。一条引流管记彔一栏。
（3 3）电子护理记彔单挄摄入量呾排出量觃范记彔，点击 24小旪总
结，系统会自劢统计。将统计后的数值彔入到体温单上。
一、体温单
• 医嘱是医师在医疗活劢丨下达的医学挃令。护士项及旪、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应不主管医师沟通，确认无诨后再执行。包括：长期医嘱单、临旪医嘱单
•
医嘱的内容主要包括：护理常觃、护理级别、饮食、体位、活劢范围、隑离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。
• 医嘱内容及起始、停止旪间应当由有资质的医师开具，医师下达医嘱旪“旪间”要具体到分钟，幵在“医师签名栏”签名。
事、医嘱单
• 长期医嘱：挃医嘱有效旪间在 24小旪以上，当医生注明停止旪间后卲失效。
• 临旪医嘱：挃医嘱有效旪间在 24小旪以内、在短旪间内或立卲执行，限定执行旪间的医嘱，应在限定旪间内执行。（先执行后签字，执行后及旪在“执行旪间”、“执行者签名”栏内签上执行旪间呾全名）
事、医嘱单
• 抢救旪医嘱执行
一般情况下，护士丌得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱旪，执行护士应当复诵一遍，双方确认无诨后方可先执行，（保存抢救、用药实旪记彔，在抢救用药登记本记彔，保留药品空瓶）抢救结束后 6h内医师应当及旪据实补记医嘱。电子医嘱补记旪将开医嘱旪间调整至实际执行旪间
（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本呾抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名）
事、医嘱单
• 1 1、医生站呾护士站系统旪间丌一致，出现护士执行旪间早二开医嘱旪间；
• 2 2、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。只能屏蔽打印。
• 3 3、输血丌能及旪签字，打印后补签造成签名不配血单、护理记彔丌吻合。
• 4 4、部分科客临旪医嘱开具丌觃范，存在安全隐患。
• 5 5、需医生操作的医嘱执行医生未签名，如手术、
换药、胸腹腔穿刺等。
注意：护士収现有疑问的医嘱丌要确认，落实清楚后再执行。
电子医嘱单存在问题
医书写要求：
• 1 1、填写完整，丌准漏顷，丌需作评估的顷目画“/ /”。
• 2 2、入院诊断：不医生记彔吻合
• 3 3、压疮面积以 cm2表示
• 4 4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术切口；
三、入院护理评估单( (含四评单) )
• 5 5、既往叱丌要漏顷，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；
• 6 6、有过敏叱者评估单上要写名称，体温单上也要彔，床尾卡、一觅表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。
• 7 7、护理计划及措施要针对主要病情书写
• 8 8、电子签名呾手写签名觃范。
注意：入院评估是对病人入院旪的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记彔。
三、入院护理评估单( (含四评单) )
三、入院护理评估单
• 职业：挄照国家标准《丧人基本信息分类不代码》
（ GB/T2261.4）要求填写，共 13种职业：
• 国家公务员、与业技术人员、职员、企业管理人员、工人、
• 农民、学生、现役军人、自由职业者、丧体经营者、
• 无业人员、退（离）休人员、其他
• 婚姻：未婚、已婚、並偶、离婚、其他
职业及婚姻
——同卫生部 2011版住院病案首页填写说明
• 真实宠观、排除主观
宠观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通呾实际测量的直接资料，或阅读病历上其他与业小组书写的间接资料。卲：病人目前収生的症状、异常检查结果、不病人目前病情或状况有明显意义的资料。
四、住院患者护理记彔单
• 是病人的主观感叐，必项注明“诉 „”。如
“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记彔。
• 能量化的尽量量化，丌要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿収热”，应记彔体温；心慌要记彔脉搏或心率；呼吸急促或困...
篇二：临床护理文书规范
/p>概
念
临床护理文书：指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。
是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
第一节
基本要求 第二节
生命体征观察单（体温单）
第三节
医嘱单 第四节
住院患者入院护理评估记录单 第五节
压疮风险评估单
第六节
跌倒/ 坠床风险评估单 第七节
疼痛评估单
第六节
管道滑脱危险因素评估单 第八节
护理计划单
目
录
二 基本要求
1 1 、
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。
2 2 、
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写文字要求
3 3 、文书 中使用的计量单位一律使用中 华人民 共和国法定的计量单位 ：
米 m 、厘米 cm 、毫米 mm 、
微米 um 、
升L L 、
毫升 ml 、千克 kg 、克g g 、
毫克
mg 、微克 ug
、毫米汞柱 mmHg
4 4 、 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
5 5 、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/ / 实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写权限要求
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6 6 小时 及时据实补记。
书写护理 文书 使用黑色墨水 笔书写， 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名 。
其他
存在问题 客观 真实 准确 及时 规范 完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单
眉栏
一般项目栏
生命体征绘制栏
特殊项目栏
新入院、手术病人每日4 次测量体温，连续三天，正常改为每 日2 次； 病危病人Q4H监测体温； 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
体温达到38.5 ℃ 及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,38 ℃ 以上4 小时后复测体温 并记录在护理记录单及体温单上。
一般病人常规每日测量2次体温。
5 岁 以下的患儿在一般情况下可只记录 体温 。
体温测量的频次
体温 不升时，可将“不升”二字写 在
35
℃ 以下
。
物理 降温 30 分钟测量 的体温 以
“○”
表示 ，划在物理降温前温度的同一 纵
格内 ，以红虚线与降温前温度相连 。
如果之前T T 正常，突然一次T T 升高，要求复测并在那次T T 上格
用蓝色写 × ， 标示确实发热。
患者外出或请假后的表示方法：
• 如 病人外出，超过24 小时未归，每日在体温单相应的时间 段注“离院” ，直至返 院。
• 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
• 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线 。
血压
（1 1 ）单位 : 毫米汞柱（ mmHg ）。
（2 2 ）记录方式：收缩压/ / 舒张压。
（3 3 ）记录频次 ：
① ① 新 入院七岁以上患儿及时 测量血压并 记录。
② ② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注 。
③ ③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
入量
（1 1 ）单位：毫升（ ml ）。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时总入量（输液量+ + 进食量）记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。
(3) 总结时间为第二天早上 07:00 ，体温单上记录时间改为当天晚上 23:00.
出量（尿量+ + 大便）
尿量
（ 1 1 ）单位：毫升（ ml ）
（2 2 ）包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流 液等等
（3 3 ）记录方法：将 24 小时小便次数或总量记录前一日期栏内
。
大便
（1 1 ）单位：克（g g ）或次/ / 日。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。
14:00 记录。
（ 3 3 ）其他情况：
• 灌肠 后大便以 “E E” 表示， N/E ，例：
1/E 表示灌肠后大便1 1 次； 0/E 表示灌肠后无排便； 1 2/E 表示自行排便1 1 次，灌肠后又排便2 2 次 ； 1/2E 表示2 2 次灌肠后解一次
• ※ /E” 表示灌肠后大便多次
• “ ※” 表示大便失禁
• “ ☆ ” 表示人工 肛门
体温每升高1 ℃ ，呼吸每分钟增快4 次，脉搏每分钟增快10-15 次
连续三天正常体温
体温单填写说明
长期 临时 医嘱单
长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。
长期医嘱 执行单 不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管 半年 ，以备查）
Prn 吸痰、Prn 吸氧 等---- 护理记录要有 体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并记录
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上 。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
长期医嘱单
临时医嘱单 要求 立即执行的“ ST ”医嘱，需在 15 分钟内执行。
临时 备用的“ SOS ”医嘱，仅在 12 小时内有效。若在 12 小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内 签名 。
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内 签名 。
各种药物过敏试验， 其 结果由 皮试执行者 及时 在 皮试结果处理上记录， 主班 下午核对医嘱时核查全科皮试结果处理。
出院病历
长期医嘱单质控护士由吴老师签名，临时医嘱单由责任护士签名。
护理记录
系 指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理 过程的客观记录
护理记录单 项目栏：
意识 ：
：
清醒、嗜睡 、昏睡、昏迷
、 意识模糊 糊
谵妄状态 等等。
。
皮肤 ：
完好 、 受损-- 皮疹 、 压疮 、 皮下出血 等。
。
管路护理 ：
根据患者置管情况填写 ， 如静脉置管 、 导尿管 、 引流管等 。
。
脉搏 体温 Spo2 血压 呼吸 直接录
护理记录单 吸氧
单位 为升/ / 分 （ L/min ）
， 可根据实际情况在相应栏内填入数值 ， 不需要填写数据单位 ， 并记录吸氧方式 ， 如鼻导管 、面罩 等 ， 每班记录一次 单位为升/ / 分 （ L/min ）
。
出入量
1 1. . 入量
入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 、 肠管输注的营养液等 。
2. 出量
出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等， 必 要时，写明颜色、性状 。
总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内
在小结和总结处红线标识
书写 在体温单前一日的出入量空格 内
及时报告医生
十一、病情观察记录的内容
患者意识
病情变化
仪器 的设定参数或模式
管道及引流的性质
疾病观察的要点
护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。
抢救记 录
及时完成，并与医师病程记录、医嘱保持一致性。
危急值记录
接到危急值时通知医生并在护理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处理后的结果。
病情记录要点：运用P P—I I—O O 思路描述
护理记录单 P-problem( 问题) I-intervention( 介入、干预、调停) O-outcome( 效 果)
首次 护理记录 内容（模式）
入院 时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命 体征 身体健康评估 护理相关阳性体征及 表现 护理措施
住院护理 记录（模式）
病情 变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
常见护理记录内容 （1 1 ）三天未解大便要写护理记录，要求报告医生，按医嘱处理，无医嘱处理要指导患者，如多饮水，增加摄入粗纤维食物：新鲜果蔬，粗粮等，示病情适当活动，腹部按摩等，注意胃部、腹部情况。
（2 2 ）每天大便达3 3 次以上者写护理记录，观察大便性质、颜色、量、腹部情况，医嘱处理后情况等。
（3 3 ）腹泻患儿
除了记录大便情况外，应观察有无脱水情况，记录皮肤弹性情况、眼窝有无凹陷、前囟有无凹陷等。（前囟闭合时间约为 12- - 18 个月）。
（4 4 ）发热病人
记录T T 、处理措施、复查T T 及指导患儿多饮水，及时更换汗湿衣物等，如有反复高热、大量出汗患儿及时报告医生，必要时给予静脉补液，预防患儿高热脱水，复查体温至 38 ℃ 以下并记录。
（5 5 ）咳嗽喘吼患儿
记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征，以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
（6 6 ）皮肤情况
如出现皮疹、出血点、紫癜等，每班记录有无消退及有无出现新的皮肤状况，直至皮疹或出血点完全消退。如医生给予处理，半小时后记录处理效果。
（7 7 ）呕吐
记录呕吐物颜色、性质、量、呕吐时症状、压力（是否喷射状），以及有无发热及抽搐，观察有无神经体统症状，1 1 岁一下患儿有无前囟隆起或凹陷等。
常见问题: 1.护理文书书写时请使用医学术语，如“寒颤”应该是“寒战”…… 2.特殊药物使用记录时必须有浓度、剂量、用法，如20%甘露醇50ml快速静脉滴注每六小时一次。记录时间必须与医嘱时间一致。
3.危急值报告有跟踪记录。
4.下午护理小结记录时应是24小时内患儿情况，发热与否与体温单一致。
5.心电监测患儿，Q2h护理记录体温、脉搏、呼吸，并与体温单时间点数据相符；氧气吸入每班记录一次氧流量，氧流量：面罩吸氧儿童3-5L/min，婴幼儿2-4L/min，氧浓度40%-60%
。
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时有护理记录。
7.即日起，新入院患儿不再书写走失评估单。
其他 转科护理记 录
三测单上记录转入时间，不记录转出时间（临床事件上记录）
生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理 措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg 为单位 ， 新生儿以g为 为 单位 年龄：新生儿精确到小时 ， 婴儿精确到天 ， 一岁以上小儿精确到月； 7 岁以上入院时测量生命体征 ， 包括血压 ， 其余时间遵 医嘱 执行；5 岁以上患儿监测脉搏。
。
5岁 岁 以下患儿一般情况只需监测 体温 、 呼吸。
。
原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！
注意
找茬
找茬
找茬
找茬
找茬
篇三：临床护理文书规范
护理文书书写规范概 概
述 护理文书是病历的组成部分，指护理人护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总合，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分 。
完整、客观的护理记录，为 举证 提供了法律文件， 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败。
维护 护患双方合法权益。
。
真实、客观、连续的护理记录， 能为 护士观察病情和实施护理措施作出提示，使护士观察病人更有针对性， 保障了护理安全 ，同时也 为医疗诊治提供证据。
重要性
规范的护理记录 直接反应出我们的 护理质量、服务水平。
。
护理记录为 护理科研 积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。
医疗费用的凭证, , 是医院收入的依据, , 患者支付的凭证。在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗 付费的凭据。
。
重要性
《 医疗事故处理条例 》 ：
从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据，进一步明确了临床护理文书的 法律地位 。
《 病历书写基本规范 》 ：
是护理文件书写的指南。
依 依
据
客观性病历资料: : 医疗资料（入院首次录、病程记录、各种检查检验单、会诊单、各种告单、合约、同意书、手术及麻醉记录单、病理资料）护理资料：
体温单、医嘱单 、 危重患者护理记录、手术清点记录等。
患者有权复印。
主观性病历资料: : 护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等。
患者无权复印。
病历应在医患双方在场时封存或启封。
医疗事故处理条例
病例管理：
禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
病历复印资格：
患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。
病历书写基本规范
◆
存放在住院病历内的护理文书：
体温单
医嘱单
手术清点记录
护理记录（危重病护理记录单）
其它：各种治疗、护理执行单：输液观察单、物理治疗单、心电监护记录单、血糖监测记录等（医保要求）
护理文书组成
◆不存放在住院病历内的护理文书
护理交班报告
一般护理记录单
护理巡视记录单
护理文书组成
1 2 3 4 5 目前形势
护理文件书写基本要求
体温单书写 基本要求 医嘱单书写 基本要求 护理记录单 书写基本要求 交班报告 书写基本要求
4 6
★
及时
★
准确
★
客观
★
完整
★
真实 记录原则 一、护理文件书写基本要求
护理文书记录应采用 24 小时制记录， 记录时间须具体到分钟。
护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
护理文书内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。
保持记录内容与医生记录的一致性
入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
一、护理文件书写基本要求
护理文书书写应当体现 “实时性” ，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写；抢救病人，护理记录必须在抢救结束后6 6小时 内补齐， 并注明抢救完成时间和补记时间。
护理文书书写应采用法定计量单位， 使用中文和医学术语 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
一、护理文件书写基本要求
书写过程中如需要修改时，应当用 红笔双横线 划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用 涂改、刀刮、剪贴、涂黑 等方法掩盖或去除原来的字迹。
签名必须是本人手工签全名， 签名要清晰、可辨，盖章无效。
不得模仿或代签字 。
谁执行，谁签字，谁负责。
一、护理文件书写基本要求
未注册护士、实习学生 不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名， 签名格式为：注册护士/ 未注册护士 。
进修护士 应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
一、护理文件书写基本要求
2 5 3 4 1 目前形势
护理文件书写基本要求
体温单书写 基本要求 医嘱单书写 基本要求 护理记录单 书写基本要求 交班报告 书写基本要求
4 6
二、体温单书写 基本要求 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，由护士填写。
内容包括：
楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏
（一）楣栏
内 内
容 科别
姓名
性别
年龄
床号
病历号
入院时间
填写要求
填写整齐，用蓝黑水笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。
应核对眉栏患者信息， 眉栏与表格中的入院 时间相符。
注意
0
（二）一般项目
日期
住院天数
手术天数
内
容
日
期 2011年8月28日 29 30 31 9月1日 2 3 住院天数 1 2 3 4 5 6 7 手术天数 住院日期首页第一日需填写年、月、日
跨月的第一日应填写月、日
跨年第一日需填写年、月、日
住院日数：
自入院当日开始计数，直至出院。
日
期 2011年12月26日 27 28 29 30 31 2012年1月1日 住院天数 1 2 3 4 5 6 7 手术天数
手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写 14 天，若在 14 天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分子，第二次手术的天数作为分母填写，须连续记录至最后一次手术的第 14 天 为止。
日
期 2012年3月26日 27 28 29 30 31 4月1日 住院天数 1 2 3 4 5 6 7 手术天数 手术
1 2 3/手术Ⅱ 4/1 5/2 6/3 日
期 4月2日 3 4 5 6 7 8 住院天数 8 9 10 11 12 13 14 手术天数 7/4 8/5 9/6 10/7 11/8 12/9 13/10
（三）体温、脉搏绘制栏
1、 、 40℃- - 42 ℃ 之间的记录
用红碳素笔在 40- - 42℃ 之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、转出、手术、分娩、出院、死亡等内容，在书写后划一竖线（不超过一格）其下用中文大写数字书写时间（具体到分钟），内容及时间要求一字一格。
时间的记录均用按 24 小时制填写：如十一时六分分；
1
（三）体温、脉搏绘制栏
1、 、 40℃- - 42 ℃ 之间的记录
入院时间，“入院— × 时 × 分”（要与楣栏入院时间一致。
转入时间，“转入— × 时 × 分”（转入科室填写）
死亡时间，“死亡— × 时 × 分”
手术可不填写具体时间；
（三）体温、脉搏绘制栏
1、 、 40℃- - 42 ℃ 之间的记录
患者擅自离院时，要 40- - 42℃ 之间相应的时间格内记录：
不假外出— × 时 × 分
若病人回病房，要补测体温，并绘制在相应时间格内。
一般病人：
每天至少测量1 1 次体温、脉博、呼吸；
新入院、手术后病人：
每日测量3 3 次，连续测三天；
腋温 37.1℃- - 38.5℃ ：
每日至少测量3 3 次；
腋温＞ 38.5℃ ：
每日至少4 4 次
；
体温＞ ＞ 39℃ ：
每日至少6 6 次
； ；
体温正常三天后：
改为常规测量。
2 2 、体温测量频次
一级护理：
每天至少测量2 2 次
二、三级护理：
每天至少测量1 1 次
病重：
每4 4 小时至少测量1 1 次；
病危：
每2 2 小时至少测量1 1 次；
停“病重”“病危”后体温正常者：
每日测量3 3 次，连续测三天，根据护理级别，改为每天1 1—2 2 次。
2 2 、体温测量频次
体温、脉搏、呼吸一般要同时测量，特殊情况遵医嘱执行。
体温原始记录本要保存
3 个月。
病情需要测量超过
6 次者，应记录在护理记录单上。
记录示范
记录示范
3 3 、体温、脉搏、呼吸绘制
口温 —— 用蓝色 “ ● ” 表示
腋温 —— 用蓝色 “ × ” 表示
肛温 —— 用蓝色 “ ○ ” 表示
体温不升 —— 患者体温不升，低于 35℃ 者，在 35℃ 线下顶格竖写“不升”，前后2 2 次体温相连。
体 体 温
脉搏—— 用红色
“●”
心率—— 用红色
“○”
心率与脉搏重叠—— 用红色
“
”
相邻的两次符号之间用
红线
相连
。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用
红线“ //” 斜线填满。
体温与脉搏重叠—— 用红色圈 “○” 套蓝“ ×”
脉
搏
物理降温 30 分钟后，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）
记录示范 范
× × × × × × × × × × × × × × 记录示范 范
记录示范
3 3 、体温、脉搏、呼吸绘制
2
6
10
14 18
22
100
38℃
每格代表脉搏4 4 次
每格代表体温 0.2 度
80
37 ℃
60
36℃
●
×
呼 呼
吸
呼吸次数用红色填写在呼吸栏内。
入院或换页的第1 1 次呼吸都要记录在 上方 ，相邻2 2 次呼吸应 上下错位 记录。
记录范例
（四）特殊项目栏：
大便次数（
次/ / 日
）
小便次数（
次/ / 日
）
尿量 (ml)
引流量 (ml)
总入量 (ml)
总出量 (ml)
血压 (mmHg)
体重 (Kg)
身高 (cm)
入院第二日开始填写， 应为 患者前一日24 小时的大便次数。
无大便—— “0”
灌肠后大便以—— “E”
灌肠后大便一次—— “1/E”
自行排便1 1 次灌肠后又排便1 1 次——
“1 2 2 / E”
灌肠两次后大便三次—— “3/2E”
大便失禁或人工肛门—— “﹡”
2 2
大便次数
入院第二日开始填写， 应为 患者前一日 日24 小时的大便次数。
尿失禁
“ ﹡” 表示。
留置尿管用“
C ” 表示。
小便
应当将前一日 24 小时总入量或总出量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。
记录方式：
如：总入量：
2500
总出量：
1500
总入/ 出量
记录范例
血压 记录方式
收缩压/舒张压
如：130/80
特殊情况：
按医嘱测量，超过 2次 次 以上者记录在 一般护理记录单记 录上。
记录频次
1 1 、新入院患者 当日 应测量1 1 次并记录
2、 住院患者 每周常规测量1 次并记录（周四）
体重 特殊情况
1、 入院当日不能测量者填写 “平车”或“轮椅”。
。
2 、住院期间卧床不能测量者填写“卧床”。
。
新入院患者 当日 应测量身高并记录。
入院当日不能测量者填写“平车”或“轮椅” 。
记录单位为厘米（ cm ）
身高
3 2 5 4 1 目前形势
护理文件书写基本要求
体温单书写 基本要求 医嘱单书写 基本要求 护理记录单 书写基本要求 交班报告 书写基本要求
4 6
三、医嘱单书写基本要求
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，下达时间应当具体到分钟。
是护士执行医嘱的依据。
有效时间在 24h 以上，医师注明停止时间后即失效。
一般情况：1 1 小时内执行
特殊情况：
30 分钟内执行
长期医嘱
有效时间在 24h 以内，应在短期内执行, , 一般只执行一次即自动失效。
一般情况下：
15 分钟内执行
特殊情况下：需即刻执行
临时医嘱
同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的时间栏内签注执行时间，并签全名，中间各项医嘱的时间、护士签名可用
“ ..” 代替 。
电子医嘱处理打印后，若需取消时，由医生用红笔注明
“取消”
字样，护士用红笔签名，在执行时间栏写
“未执行”
。每页
“取消” 不得超过
3 3 处 。
输血需双签名。
医嘱处理注意
有药物过敏试验结果应记入临时医嘱，阳性者用红笔写“ ＋ ”， 阴性者用蓝笔写“－”
或加盖皮试章。
皮试须经2 2 名护士共同认定结果后手工双签名( 执行护士/ 看结果护士) 。
。
皮试结果时间注明在执行时间下方，皮试结果时间应在执行时间 20 分钟之后 。
不能在同一时间内记录两种药物过敏试验的结果。
皮试出结果后，才能开具相应药物治疗医嘱。
皮
试
每天上午下班前 批量打印 医嘱，之后处理的医嘱均需 立即打印 。
打印医嘱时应 注意查对 床号、姓名、住院号，避免遗漏或错误打印。
打印后需及时在电子签名处 手工签名 。
医嘱单打印
手术、转科、分娩 的医嘱应在原长期医嘱下面划一条 红线 ，表示红线以上的医嘱自行停止，在红线下正中 填写 “ 术后医嘱 ”、“ 转入医嘱” ” ”、“ 分娩后医嘱 ” ，然后在其下方开写新医嘱。
患者 出院、死亡 医嘱，在长期医嘱单的最后一项医嘱下划一 红线 ，表示红线以上的医嘱 自行停止。
医嘱执行
正确执行医嘱 ：一般情况下，护士应当一丝不苟地执行医嘱。随意篡改或者无故不执行医嘱都属于违规行为。
对有 疑问的医嘱 ，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。
拒绝执行 有问题的医嘱 。违反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑存在错误的医嘱。
医嘱执行
一般情况下，护士不得执行...
篇四：临床护理文书规范
-Mar-202020/3/23
临床护理文书：
指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
一 概 念
2020/3/23
护理文书包括 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单 2020/3/23
1 、 根据 《 医疗事故处理条例 》 规定 ， 体温单 、 医嘱单 、 护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴 ， 体现护理工作核心制度 （ 《 护理工作管理规范 》 ）
， 护理文书管理相关制度 （ 《 临床护理文书规范 》 ）
和 《 临床护理技术规范 》 的具体实施 ，是重要的法定资料 。
二
护理文书的作用
2020/3/23
2 、 是评价临床医疗护理质量的依据 ， 评价病房护理管理质量的依据 ， 评价护士专业能力的依据 。
3 、 反映患者病情发展和动态变化 ， 反映患者住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
2020/3/23
4 、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 。
护理文书的作用
2020/3/23
5 、 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
护理文书的作用
2020/3/23
三 基本要求
2020/3/23
5 5 、 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6 6 、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/ / 实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写权限要求
2020/3/23
1 1 、
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年－月－日 ，时间采用 24 小时 制，具体到分钟。
2 2 、
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写文字要求
2020/3/23
3 3 、文书 中使用的计量单位一律使用中 华人
民共和国法定的计量单位 ：
米 m 、厘米 cm 、毫米 mm 、
微米 um 、
升L L 、
毫升 ml 、千克 kg 、克g g 、
毫克
mg 、微克 ug
、毫米汞柱 mmHg
2020/3/23
4 4 、 书写过程中出现错字时，用 双横线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明 时间 ，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（ 注 ：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
修改要求
2020/3/23
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6 6 小时 及时据实补记。
护理 文书使用蓝黑墨水笔书写， 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名 。
其他
2020/3/23
存在问题 客观 真实 准确 及时 规范 完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？ 2020/3/23
书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 2020/3/23
眉栏
一般项目栏
生命体征绘制栏
特殊项目栏
2020/3/23
体温单填写 一 、 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。
2020/3/23
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
2020/3/23
一般项目栏 日期 手术天数 住院天数 2020/3/23
日期 ①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写
-----日 ④遇到新的月份和新加页填写
月-----日（03-26）
⑤遇到新的年度，写年----月-----日 2020/3/23
手术天数 手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。
2020/3/23
四 、 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。
体温单填写说明 2020/3/23
（1 1 ）
40 ℃ － 42℃ 之间的记录 ：
红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写 。
体温 2020/3/23
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
体温 2020/3/23
（4 4 ）体温不升时，可将“不升”二字写在
35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○”
表示，划在物理降温前温度的同一纵
格内，以红虚线与降温前温度相连。
2020/3/23
新入、手术病人每日4 次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
体温测量的频次 2020/3/23
患者外出或请假后的表示方法：
• 如 病人外出，超过24 小时未归，每日在体温单相应的时间 段注 “外出”，直至返 院。
• 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
• 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线 。
2020/3/23
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
脉搏
2020/3/23
（3 ）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。
（4 ）起博心率用“H”表示。
脉搏
2020/3/23
呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。
使用呼吸机患者 的呼吸以R 表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R 。
2020/3/23
（2 2 ）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在 35 ℃ 以下相应时间格内写上 “ 辅助呼吸 ” 或 “ 停辅助呼吸 ” 。
呼吸
2020/3/23
血压 （1 1 ）单位 : 毫米汞柱（ mmHg ）。
（2 2 ）记录方式：收缩压/ / 舒张压。
（3 3 ）记录频次 ：
① ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次 。
② ② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注 。
③ ③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
2020/3/23
特殊项目栏 2020/3/23
入量 （1 1 ）单位：毫升（ ml ）。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/ / 时间（小时数），如 1500/13 。
2020/3/23
出量（尿量）
（ 1 1 ）单位：毫升（ ml ）或次/ / 日。
（2 2 ）
包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流 液等等
（3 3 ）
记录方法：将 24 小时小便次数或总量记录前一日
期栏内
。不足 24 小时按实际时间记录：量/ / 小时数。
（4 4 ）患者 凌晨 入院 即需要 统计尿量 的 ，将 至 晨7 7 时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内， 后 24 小时以分母形式记录。例如入院至 晨7 7 时的尿是 500 毫升，后24 小时的是 3000 毫升，在 入量栏内记录 为 500/3000。
2020/3/23
（5 ）“ ※” 表示小便失禁，导尿以 “C C” 表示，长期留置尿管尿量记录：量 / C+ / 时间（小时数），如：
3000/ C+/20 ；如满 24 小时则不需写时间，如：
3000/ C+ 。
2020/3/23
大便 （1 1 ）单位：克（g g ）或次/ / 日。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。
2020/3/23
（ 3 3 ）其他情况：
• 灌肠 后大便以 “E E” 表示， N/E ，例：1/E 表示灌肠后大便1 1 次； 0/E 表示灌肠后无排便； 1 2/E 表示自行排便1 1次，灌肠后又排便2 2 次 ； 1/2E 表示2 2次灌肠后解一次
• ※ /E” 表示灌肠后大便多次
• “ ※” 表示大便失禁
• “ ☆ ” 表示人工 肛门
2020/3/23
体重 （1 1 ）单位：千克（ kg ）。
（2 2 ）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
（3 ）特殊情况：
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示 。
2020/3/23
空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
2020/3/23
长期 临时 医嘱单 2020/3/23
医嘱单 2020/3/23
长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。
长期医嘱 执行单 不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管 半年 ，以备查）
Prn 吸痰、Prn 吸氧 等---- 护理记录要有 体现 2020/3/23
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
长期医嘱单 2020/3/23
临时医嘱单 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
2020/3/23
输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “ （ — ）”。
2020/3/23
护理记录单 2020/3/23
护理记录单 2020/3/23
护理记录
系 指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理 过程的客观记录
2020/3/23
2020/3/23
眉栏填写：
科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、 诊断 、入院日期 2020/3/23
护理记录单 项目栏：
（ 一 ）
意识 ：
：
清醒 、 嗜睡 、 昏睡 、 昏迷
、 意识模糊 、 谵妄状态 等等。
。
2020/3/23
脉搏 体温 Spo2 血压 呼吸 直接录 2020/3/23
护理记录单 （ 七 ）
吸氧 氧 单位 为升/分 分（ （L/min）
）
， 可根据实际情况在相应栏内填入数值 ， 不需要填写数据单位 ， 并记录吸氧方式 ， 如鼻导管 、 面罩等。
。
2020/3/23
（ 八 ）
出入量
1 1. . 入量
入 入 量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 、 肠管输注的营养液等。
。
2 2. . 出量
出 出 量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等， 必 要时，写明颜色、 性状 。
2020/3/23
总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内
在小结和总结处红线标识
书写 在体温单前一日的出入量空格 内
及时报告医生
2020/3/23
（ 九 ）
皮肤 ：
完好 、 受损 （ 皮疹 、 压疮 、 皮下出血 等 ）。
。
（ 十 ）
管路 护理 根据 患者置管情况填写 ， 如静脉置管 、 导尿管 、 引流管等。
。
护理记录单 2020/3/23
十一、病情观察记录的内容 患者意识
病情变化
仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 2020/3/23
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。
抢救记录
2020/3/23
首次护理记录内容（模式）
入院 时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命 体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及 表现 护理措施
2020/3/23
住院护理记录（模式）
病情 变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
2020/3/23
病情记录要点：运用P P—I I—O O 思路描述
护理记录单 P-problem( 问题) I-intervention( 介入、干预、调停) O-outcome( 效 果) 2020/3/23
其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理 措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
2020/3/23
儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg 为单位 ， 新生儿以g为 为 单位 年龄：新生儿精确到小时 ， 婴儿精确到天 ， 一岁以上小儿精确到月； 7 岁以上入院时测量生命体征 ， 包括血压 ， 其余时间遵 医嘱 执行； 7 岁以下患儿一般情况只需监测 体温。
。
2020/3/23
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题
编造数据、涂改内容或提前记录
影响记录准确性的问题; ;
出入量记录及计算有误
书写笔误
医生护士 记录不统一
2020/3/23
护理记录书写 常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 2020/3/23
护理记录书写 常见问题 错字 、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录 不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救病人）
2020/3/23
原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！
注意 2020/3/23
护理评估单
2020/3/23
2020/3/23
2020/3/23
概念 意识障碍：
1. 嗜睡
意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2. 意识 模糊 ...
篇五：临床护理文书规范
徽 省护理文书书写规范解读铜陵市人民医院
xx 1 x 2020-8-19
现
状 概述
护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录 意义
病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。
医疗文书的重要组成部分。
护患纠纷判定法律责任的重要佐证。
护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一，反映护理管理和整体水平
教学科研的重要资料。
2 x 2020-8-19
现
状 卫生部分别与2010 年和2011 年颁发 《 病历书写基本规范 2010 年安徽省卫生厅下发 《 安徽省护理文书书写规范 》 对护理工作提出具体要求——简化护理文件书写。
3 x 2020-8-19
出台背景
优质护理的深入和以病人为中心的服务理念在临床的运用
《 三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）
》 对护理工作的具体要求 2013 年7 月30 日安徽省卫生厅正式下文出台此规范（卫医秘 〔2013 〕
448 号）
4 x 2020-8-19
护理文书修订情况 2010 年版
7 7节 节
2013 年修订
15节 节
节 第一节 求 基本要求 同 相同 节 第二节 图 体温图 ）
增加生命体征观察单（选择应用）
节 第三节 单 医嘱执行单 求 增加备用医嘱书写要求 节 第四节 单 危重患者护理记录单 化 细化、具体化 节 第五节 单 手术护理记录单 表 增加手术安全核查表 单 增加介入手术护理记录单 单 增加心脏介入手术护理记录单 节 第六节 单 各专科危重患者护理记录单 节 纳入第四节 节 第七节 单 住院患者护理记录单 增加产科护理记录单（含新生儿护理记录）
单）
5 x 2020-8-19
2013 版护理文书要求建立并归档的护理文书 1 、生命体征观察单（体温单）
2 、医嘱单 3 、住院患者入院评估单 4 、生活自理能力评估单 5 、压疮风险评估单 6 、管道滑脱风险评估单 7 、跌倒、坠床风险评估单 8 、住院患者护理记录单 9 、手术护理记录单 10 、产科护理记录单 11 、特殊护理记录单 12 、住院病人健康教育评价单 13 、护理会诊单 14 、各种告知同意书 6 x 2020-8-19
2013 年护理文书新增加项目 生命体征观察单 评估单
住院患者入院护理记录单：通用入院评估单、产科入院评估单、儿科、新生儿入院评估单 四种风险评估单：生活自理能力评估单、跌倒坠床风险评估单（成人、儿童）、压疮风险评估单（成人、儿童）、管道滑脱风险评估单。
血透护理记录单 PICC 穿刺记录单 急诊抢救护理记录单 转运交接单（急诊、危重病人、一般病人）。
健康教育评价单 护理会诊单 患者入院告知、陪护告知、约束告知、参保住院医疗自费项目告知书。
7 x 2020-8-19
护理文书书写规范修订的指导思想 与等级医院评审要求相一致 以病人为中心理念 以病人 安全 为宗旨 体现过程 追踪 体现专科性 体现效率性 8 x 2020-8-19
生命体征观察单- 病情预警 体温图和早期预警评分系统 （MEWS 评分表）以及疼痛评估单结合在一起。
使用范围：适用于年龄＞14 岁的患者。
重症监护病房的患者、产科住院患者、终末期患者不适宜该评分表。使用方法：评分≥4 分，应立即通知医生，及早采取措施。MEWS 评分≥5 分，建议将患者收入专科病房或ICU 。
9 x 2020-8-19
入院患者评估单
以病人为中心的护理计划— 源于评估
患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完毕，一般分通用入院护理评估记录单 、 产科入院患者护理评估记录单、儿科入院护理评估记录单、新生儿入院护理评估记录单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。
10 x 2020-8-19
入院患者评估单 1. 凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。
2. 各项内容须由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。
3. 急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。
4. 经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。
（ 通用 、产科 ）、 小儿入院患者评估单 、NICU 。
11 x 2020-8-19
四种风险评估单 生活自理能力评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据 《 生活自理能力（ADL ）评估单 》 评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。
2.Barthel 指数＜60 分，需要协助完成日常生活。
12 x 2020-8-19
四种风险评估单 压疮风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据 《 压疮风险评估单 》 评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。蓝黑色笔填写患者基本信息、诊断、上报时间、压疮类别、部位、分期、范围、填报人、填报日期等。勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏填写具体部位和范围大小，具体到cm 。
2. 儿童Braden-Q 压疮风险评分≤17 分、成人患者Braden 压疮风险评分13-17 分, 每周评估1 次；评分≤12 分的每周评估2 次，建立动态评估。病情变化随时评估。将评估日期、时间、评分、局部情况、范围、签名栏正确填写，特殊情况在备注标注。
3. 新生儿根据 《 新生儿皮肤风险评估量表 》 进行评分，总分≥13分采取措施，建立动态评估，每周评估1 次。
13 x 2020-8-19
四种风险评估单 跌倒、坠床风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据Morse 《 跌倒/ 坠床风险评估单 》 评估患者的分值。评估环节：入院时、转入时、病情发生变化时。
2. Morse 评分≥45 分每周评估一次。
3. 儿童根据 《 儿童跌倒/ 坠床风险评估单 》 评估, 总分≥7 分为高危人群，同成人动态评估。
14 x 2020-8-19
四种风险评估单 管道滑脱风险评估单 书写内容及要求 1. 患者入院后由责任护士根据 《 管道滑脱危险因素评估表 》 评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
2. 管道评分总分≥13 分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。
3. 发生管道滑脱的患者按不良事件上报。
15 x 2020-8-19
住院患者护理记录单 内科患者护理记录单 外科患者护理记录单 围手术期护理记录单 危重患者护理记录单 各专科危重患者护理记录单（ICU 、CCU 、NICU 等）
16 x 2020-8-19
手术护理记录单 手术护理记录单
由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写 内容包括: 术前交接内容，入手术室后的核查评估、术中、术毕护理记录，物品清点单，与复苏室、病房交接记录 手术安全核查表 介入手术护理记录单 心脏介入手术护理记录单 17 x 2020-8-19
产科护理记录单 产程观察记录单
是助产士对临产后进入产房待产的产妇在整个产程中客观与动态的记录 书写内容及要求 1 包括产妇的生命体征、胎心音的变化、子宫收缩情况、宫口大小、胎膜情况、检查方式、胎先露下降情况、羊水情况、体位改变的记录以及病情观察、异常情况的处理等。
2 宫口开大3cm 前，30 分钟至1 小时记录一次。肛门、阴道检查后随时记录。宫口开大3cm ，15 分钟至30 分钟记录一次。宫口开全后5 分钟记录一次。
产程图 产科护理记录单 新生儿护理记录单（24 小时监护记录单、新生儿护理记录单）
18 x 2020-8-19
特殊护理记录单 血透护理记录单
是指对肾脏功能衰竭等病人在进行血液透析治疗时的原始记录 PICC 穿刺记录单
用于进行PICC 导管置入术的患者状况、导管信息及手术过程的如实记录
记录单的反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追溯调查
19 x 2020-8-19
特殊护理记录单 急诊、危重患者抢救护理记录单 书写内容及要求 1 由抢救室护士负责填写急诊抢救记录。
2 根据医嘱或每15~30min 测量生命体征、心电、SP02 并观察神志、瞳孔等情况，及时、准确、客观记录。
3 神志记录为清醒、意识模糊、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。
4 观察瞳孔大小、对光反射、眼部情况等，记录以患者在解剖学位置的方向为准，大小用数字记录, 单位为“mm” ，对光反射存在用“＋”，对光反射消失用“－”，对光反射迟钝用“ ±” 表示。
5 用药栏内记录药名、给药途径、剂量、滴速等。
6 病情及抢救措施栏内记录：简要病史、阳性体征、辅助检查结果、抢救护理措施、病情观察及会诊等情况。
7 转科栏内记录：科别、住院号。
8 离开抢救室前再次监测：生命体征、SP02 并观察神志、瞳孔等情况，如实记录。
20 x 2020-8-19
特殊护理记录单 （急诊、危重、一般）病人转运交接单 书写内容及要求 1 由抢救室护士和／或科室转运护士填写转运交接单。
2 电话通知接收科室并如实记录：告之诊断、性别、年龄、神志、特殊管道及用药、需要准备的急救物品。
3 一般资料栏内：姓名、性别、年龄、到诊时间、出科时间、陪同人员等。
4 转运病人栏内：转运方式及携带的急救药械，到接收科室时间。
5 交接栏内：腕带、输液、管道、皮肤、伤口敷料、患者就诊病历资料等情况并双方确认签名。
21 x 2020-8-19
住院病人健康教育评价单 内科健康教育评价单 外科健康教育评价单 产科健康教育评价单 儿科住院病人健康教育
22 x 2020-8-19
护理会诊单
申请科间会诊由责任护士提出，经护士长同意后，填写 会诊单 ，送应邀会诊科室。
申请院外会诊由科室提出书面会诊申请，报护理部同意后，由护理部与有关单位联系。
23 x 2020-8-19
各种告知同意书 入院告知 陪护告知 新生儿入院告知 约束告知 护理耗材告知 24 x 2020-8-19
25 x 2020-8-19
26 x 2020-8-19
思 考 题 1、 护理文书的 意义 2 2 、 新版护理文书书写规范修订的指导思想 3 3 、新版 护理文书新增加项目
27 x 2020-8-19
28 x 2020-8-19
29 x 2020-8-19
30 x 2020-8-19
篇六：临床护理文书规范
医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书规范和基本要求临床医学]临床护理文书规范和基本要求一、临床护理文书的概念和种类 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。 临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。护理文书范畴基本包括两类： (1)反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单(含入院首次综合评估)、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 (2)保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求二、临床护理文书的作用 护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。 对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求护理文书的作用主要表现在以下几个方面： (1)反映患者病情发展和动态变化。 (2)反映患者住院期间的医疗护理过程。 (3)在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 (4)反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 (5)提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单．护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范围。 (6)体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。 (7)评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。 临床护理文书能反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程。对于培养护士的临床思维和专科护理能力具有重要的意义。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求护理文书的用途和适用范围 I)观察、评估、判断的记录。对患者病情状况和护理需要的评估是护理计划和护理措施的基础。护士依据对患者病情和护理需要的评估，组织实施并向患者提供临床护理。护士的评估能力是护士需要具备的重要核心能力之一，也是护士临床思维、护理工作思维和专科护理能力的重要组成，表现在对患者病情的观察、分析、判断和决定，是临床一切护理工作的起始。 患者住院期间，需要对患者病情及其动态进行连续不断的观察、评估和记录，护士可以通过护理记录单的观察和护理项目来体现。 2)执行医嘱、实施护理行为的记录。实施护理行为也是一个连续不断的过程。实施护理行为必须有记录。这部分的记录可以在医嘱单、护嘱单、护理记录单上体现。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书书写制度 一、临床护理文书书写的基本原则 护理文书的书写必须遵循以下基本规则和要求： (1)符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 (2)有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 (3)客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 (4)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。 (5)体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书书写制度 (7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。 (8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。 (9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。 (10）明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 (11)健全临床护理文书书写和管理制度。 (12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用。促进护理文书质量持续改进。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求二、临床护理文书书写的基本要求（1）护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 (3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。 (4)护理文书应由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求二、临床护理文书书写的基本要求 (5)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 (6)为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。 (7)实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 (8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6 h内及时据实补记。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书管理制度 一、临床护理文书管理的基本原则 (1)护理部要完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 (2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 (3)护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。 (4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求一、临床护理文书管理的基本原则 (5)护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。 1)住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。 2)门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有历档案的．由患者自己保管。 (6)提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等． (7)各病区要妥善保管医嘱执行单．严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 (8)各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后．方可在临床使用。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求二、临床护理文书质量的分级管理 (1)临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组(由专科护士负责)共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。 1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。 2)护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断．分析影响护理文书的质量因素是护士能力、支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理文书出现的问题．不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。 3)医院专科护理委员会要透过护理文书．了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状．做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 二、临床护理文书质量的分级管理 (2)各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。 (3)各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。 (4)临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度，且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导．获得充分的培训和带教。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书质量分级管理责任护士护理组长或护士长护理质量管理与持续改进委员会专科护理管理委员会专科护理小组执行、提出问题自检质量分析、控制指导、培训 决策、推动、指引
临床医学]临床护理文书规范和基本要求临床护理文书书写与管理相关制度 1.临床护士分层级管理制度 2.护理查房制度 3.护理会诊制度 4.医嘱护嘱执行制度 5.护理查对制度 6.护理交接班制度 7.护理不良事件报告制度 8.患者告知制度
临床医学]临床护理文书规范和基本要求护理查房制度 一、护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 (1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头／书面通知病重／病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。 (2) 护理查房的目的： 1)解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 2)通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 3)护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 (3) 具体方法和步骤： 1)科(区)护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 2)初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。 3)上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、 “高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 4)查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 5)查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 6)护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 二、护理行政查房 护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。 (1) 行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。 (2) 行政查房内容。 1)对照《护理工作管理规范》的目标、任务和要求，组织落实。 2)抓好“病房护理管理模式”的调整，护理部主任和科护士长要持续地跟进l临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式的实施。 3)依法执业。 4)运用五常法督促护士站、治疗室，急救柜(车)、药柜(麻醉药柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。 5)病区环境的管理。 6)核心工作制度的落实情况。 7)护士的岗位培训和专业能力培养。 8)临床护理质量的持续改进。
临床医学]临床护理文书规范和基本要求 (3) 行政查房的方法和步骤： 1)护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加．每月一次以上，有专题内容．重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。 2)护理部主任定期到病区或...
篇七：临床护理文书规范
科二病区 ２０１７ 1临床护理文书：
指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
一 概 念
2
护理文书包括 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单 3
1 、 根据 《 医疗事故处理条例 》 规定 ， 体温单 、 医嘱单 、 护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴 ， 体现护理工作核心制度 （ 《 护理工作管理规范 》 ）
， 护理文书管理相关制度 （ 《 临床护理文书规范 》 ）
和 《 临床护理技术规范 》 的具体实施 ，是重要的法定资料 。
二
护理文书的作用
4
2 、 是评价临床医疗护理质量的依据 ， 评价病房护理管理质量的依据 ， 评价护士专业能力的依据 。
3 、 反映患者病情发展和动态变化 ， 反映患者住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
5
4 、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据 。
护理文书的作用
6
5 、 反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为 。
护理文书的作用
7
三 基本要求
8
5 5 、 由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名 6 6 、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/ / 实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。
书写权限要求
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1 1 、
护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用 年－月－日 ，时间采用 24 小时 制，具体到分钟。
2 2 、
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写文字要求
10
3 3 、文书中使用的计量单位一律使用中华人
民共和国法定的计量单位：
米 m 、厘米 cm 、毫米 mm 、
微米 um 、
升L L 、
毫升 ml 、千克 kg 、克g g 、
毫克
mg 、微克 ug 、毫米汞柱 mmHg
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4 4 、 书写过程中出现错字时，用 双横线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（ 注 ：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
修改要求
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确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6 6 小时 及时据实补记。
护理文书使用蓝黑墨水笔书写， 电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名 。
其他
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存在问题 客观 真实 准确 及时 规范 完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？ 14
书写的具体要求 体温单 医嘱单 护理评估单 护理记录单 15
眉栏
一般项目栏
生命体征绘制栏
特殊项目栏
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体温单填写 一 、 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位 。
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
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一般项目栏 日期 手术天数 住院天数 19
日期 ①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01) ③其余6天，只填写日期填写
-----日 ④遇到新的月份和新加页填写
月-----日（03-26）
⑤遇到新的年度，写年----月-----日 20
手术天数 手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，直到二次手术的第十四天止。
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四 、 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。
体温单填写说明 22
（1 1 ）
40℃ － 42℃ 之间的记录：
红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填写 。
体温 23
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
体温 24
（4 4 ）体温不升时，可将“不升”二字写在
35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○”
表示，划在物理降温前温度的同一纵
格内，以红虚线与降温前温度相连。
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新入、手术病人每日4 次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次； 危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量 低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。
体温测量的频次 26
患者外出或请假后的表示方法：
• 如病人外出，超过24 小时未归，每日在体温单相应的时间段注“外出”，直至返院。
• 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单最近的时间段内。
• 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线 。
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（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
脉搏
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（3 ）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。
（4 ）起博心率用“H”表示。
脉搏
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呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。
使用呼吸机患者 的呼吸以R 表示，在体温单相应呼吸栏内30次横线下顶格用蓝笔画R 。
30
（2 2 ）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在 35 ℃ 以下相应时间格内写上 “ 辅助呼吸 ” 或 “ 停辅助呼吸 ” 。
呼吸
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血压 （1 1 ）单位 : 毫米汞柱（ mmHg ）。
（2 2 ）记录方式：收缩压/ / 舒张压。
（3 3 ）记录频次：
① ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。
② ② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
③ ③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单
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特殊项目栏 33
入量 （1 1 ）单位：毫升（ ml ）。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时总入量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/ / 时间（小时数），如 1500/13 。
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出量（尿量）
（ 1 1 ）单位：毫升（ ml ）或次/ / 日。
（2 2 ）
包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等
（3 3 ）
记录方法：将 24 小时小便次数或总量记录前一日
期栏内
。不足 24 小时按实际时间记录：量/ / 小时数。
（4 4 ）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7 7 时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。例如入院至晨7 7 时的尿是 500 毫升，后24 小时的是 3000 毫升，在入量栏内记录为 500/3000。
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（5 ）“ ※” 表示小便失禁，导尿以 “C C” 表示，长期留置尿管尿量记录：量 / C+ / 时间（小时数），如：
3000/ C+/20 ；如满 24 小时则不需写时间，如：
3000/ C+ 。
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大便 （1 1 ）单位：克（g g ）或次/ / 日。
（2 2 ）记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内, , 每隔 24 小时填写1 1 次。
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（ 3 3 ）其他情况：
• 灌肠后大便以 “E E” 表示， N/E ，例：1/E 表示灌肠后大便1 1 次； 0/E 表示灌肠后无排便； 1 2/E 表示自行排便1 1次，灌肠后又排便2 2 次； 1/2E 表示2 2次灌肠后解一次
• ※ /E” 表示灌肠后大便多次
• “ ※” 表示大便失禁
• “ ☆ ” 表示人工肛门
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体重 （1 1 ）单位：千克（ kg ）。
（2 2 ）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。
（3 ）特殊情况：
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示 。
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空格栏 可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。
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长期 临时 医嘱单 41
医嘱单 42
长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。
长期医嘱 执行单 不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管 半年 ，以备查）
Prn 吸痰、Prn 吸氧等---- 护理记录要有体现 43
长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。
长期医嘱单 44
临时医嘱单 要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名。
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输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “ （ — ）”。
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护理记录单 47
护理记录单 48
护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录
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眉栏填写：
科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、 诊断 、入院日期 51
护理记录单 项目栏：
（ 一 ）
意识 ：清醒 、 嗜睡 、 昏睡 、 昏迷
、 意识模糊 、 谵妄状态 等等。
。
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脉搏 体温 Spo2 血压 呼吸 直接录 53
护理记录单 （ 七 ）
吸氧 单位为升/分 分（ （L/min）
）
， 可根据实际情况在相应栏内填入数值 ， 不需要填写数据单位 ， 并记录吸氧方式 ， 如鼻导管 、 面罩等。
。
54
（ 八 ）
出入量
1 1. . 入量
入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 、 肠管输注的营养液等。
。
2. 出量
出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等， 必 要时，写明颜色、性状 。
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总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病情栏内
在小结和总结处红线标识
书写在体温单前一日的出入量空格内
及时报告医生
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（ 九 ）
皮肤 ：
完好 、 受损 （ 皮疹 、 压疮 、 皮下出血 等 ）。
。
（ 十 ）
管路护理 根据患者置管情况填写 ， 如静脉置管 、 导尿管 、 引流管等。
。
护理记录单 57
十一、病情观察记录的内容 患者意识
病情变化
仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施 58
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径。
抢救记录
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首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
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住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
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病情记录要点：运用P P—I I—O O 思路描述
护理记录单 P-problem( 问题) I-intervention( 介入、干预、调停) O-outcome( 效 果) 62
其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
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儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg 为单位 ， 新生儿以g 为单位 年龄：新生儿精确到小时 ， 婴儿精确到天 ， 一岁以上小儿精确到月； 7 岁以上入院时测量生命体征 ， 包括血压 ， 其余时间遵医嘱执行； 7 岁以下患儿一般情况只需监测体温。
。
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护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题
编造数据、涂改内容或提前记录
影响记录准确性的问题; ;
出入量记录及计算有误
书写笔误
医生护士 记录不统一
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护理记录书写常见问题 书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围 66
护理记录书写常见问题 错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救病人）
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原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！
注意 68
护理评估单
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概念 意识障碍：
1. 嗜睡
意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。
2. 意识模糊
患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。
3. 昏睡
患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。
4. 谵妄
神志恍惚，注意力不能集中 5. 昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。
（1 ）浅昏迷
随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
（2 ）深昏迷
随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。
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体位 主动体位
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